計畫申請表-經濟部科技研究發展專案-詹翔霖教授

計畫申請表

一 、 申 請 計 畫 基 本 資 料

計畫名稱

計畫別

o協助傳統產業技術開發計畫

□產品開發  □產品設計    □研發聯盟

o協助服務業創新研究發展計畫

□新服務商品□新經營模式□新行銷模式 □新商業應用技術

þ小型企業創新研發計畫

□創新技術（□數位內容）    □創新服務（□設計）

計畫期間

年　　　　月　　　　日至　　　　年　　　　月　　　　日（計　　個月）

公司名稱

(如為多家公司聯合申請，應全部列明)

通訊地址

(□□□□□)

計畫主持人

聯絡電話

(  )          #分機

行動 電話

電子信箱

傳真號碼

(  )

計畫聯絡人

聯絡電話

(  )          #分機

行動 電話

電子信箱

傳真號碼

(  )

計畫專責 財務會計

聯絡電話

(  )          #分機

行動 電話

電子信箱

傳真號碼

(  )

計畫總經費

千元

補助款

千元(  %)

自籌款

千元(  %)

二、技術(智慧財產權)引進或委託研究單位

單位名稱(請填寫全名)

內容

金額（新台幣千元）

三、是否進駐 育成中心/開放實驗室

□是：                     育成中心/                   開放實驗室

□否

四、本計畫經計畫審查會後，若因聯盟成員組成未具綜效建議轉為個案，是否同意所申請計畫由研發聯盟計畫改為個別申請計畫，請勾選：□同意  □不同意

五、申請文件及份數(所附文件如為影本，請加蓋公司及負責人印章) 1.計畫申請表（應加蓋公司及負責人章）。 2.申請公司基本資料表。 『公司執照（公司登記表或變更登記表）、工廠登記證（或工廠登記核准函）等影本』 3.計畫書2份（不需膠裝，申請SBIR計畫者依申請須知規範）。 4.計畫書電子檔1份（申請SBIR計畫者得自行斟酌是否檢附）。

六、承諾書：本公司保證無下列情況發生，否則願負一切責任。 1.申請人保證計畫書所列資料及附件均屬正確，並保證不侵害他人之相關智慧財產權。 2.申請人保證於5年內未曾有執行政府科技計畫之重大違約紀錄。 3.申請人保證未有因執行政府科技計畫受停權處分，且其期間尚未屆滿情事。 4.申請人保證於3年內無欠繳應納稅捐情事。 5.申請人保證未來針對本計畫之研發成果，不得進行誇大不實之宣導。 6.未以相同或類似計畫重複申請政府其他計畫補助之情形。 7.申請人保證企業最近1年內未有違反保護勞工、環境之相關法律或違反身心障礙者權益保障法之相關規定且情節重大之情事。

8.計畫書所提供之各項資料，均與本公司事實相符，並保證填報資料正確無誤，否則願負一切責任。

關鍵字(請至少列出3個關鍵字)：

收文單位：

收文字號：

收文日期：

註：送件地點請依所申請之計畫別勾選

o協助傳統產業技術開發計畫    (10657)台北市大安區信義路3段41-3號，經濟部工業局。

o協助服務業創新研究發展計畫  (10015)台北市中正區福州街15號，經濟部商業司8號櫃台。

þ小型企業創新研發計畫        (10075)台北市中正區重慶南路2段51號6樓，SBIR計畫辦公室。